Inschrijfformulier

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Vrouw*

Man*

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

Telefoon

Mobiel

Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.

E-mail

Pasfoto

Bestand kiezen

Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

IBAN nr.

T.n.v.

Activiteiten

Opmerking