Inschrijfformulier

Wat leuk dat je lid wilt worden van TV de Oorsprong. Met je lidmaatschap ben je ook direct lid van de KNLTB. Kijk hier voor de voordelen.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Vrouw*

Man*

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

Telefoon

Mobiel

Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.

E-mail

Pasfoto

Kies bestand

Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

IBAN nr.

T.n.v.

Lidmaatschap keuze
(Als u voor Padel en Tennis wilt inschrijven dan beide keuzes aanvinken)

Opmerking